Enkelletsel (orthopedie)

De orthopedische chirurg stelt altijd eerst een diagnose door middel van een grondig onderzoek met indien nodig beeldvorming (radiologie). Op basis van de gestelde diagnose schrijft de gespecialiseerde arts een behandeling voor die kan bestaan uit bijvoorbeeld medicatie en/of kinesitherapie. Op een bepaald moment of bij bepaalde letsels zal een operatie nodig zijn.

Oorzaken en klachten

De enkel is een complex gewricht dat een relatief hoge belasting te verduren heeft. Het enkelgewricht bestaat uit drie botdelen: het kuitbeen (fibula), het scheenbeen (tibia) en het sprongbeen (talus).

De botdelen zijn aan de gewrichtszijde bedekt met kraakbeen. Daaromheen ligt het gewrichtskapsel en een aantal gewrichts¬banden (ligamenten) die zorgdragen voor de stabiliteit van de enkel. Er lopen meerdere pezen langs de enkel die belangrijk zijn voor de stabiliteit en bewegingen van de enkel en de voet.

Klachten van het enkelgewricht komen veel voor. Deze klachten hebben te maken met verschillende aspecten: stand, belasting, beroep, sport of ouderdom.

Blessures van de enkel ontstaan meestal na een verzwikking of verstuiking van de enkel, waarbij de enkelbanden en/of het kraakbeen wordt beschadigd. In veel gevallen is er herstel zonder operatieve behandeling.

Problemen aan de enkel

Inklemming (impingement) van de enkel

Pijnlijke inklemmingsverschijnselen (impingement) aan de voorzijde ¬of achterzijde van de enkel.

Deze inklemmingsverschijnselen kunnen ontstaan door verdikking van weke delen door littekenweefsel, ontstaan door bijvoorbeeld omzwikking van de enkel. Ook kan een inklemming ontstaan door extra botaangroeisel rondom het gewricht (osteofyten). Deze kunnen ook veroorzaakt worden door veelvuldig zwikken of een langdurig hoge (sport)belasting. De inklemming veroorzaakt door extra botgroei of door verdikking van weke delen geven met name pijnklachten rondom de enkel en soms ook andere steriele ontstekingsreactie (warmte, zwelling).

Tijdens een kijkoperatie kan dit weefsel (weke delen of bot) weggenomen worden waardoor de inklemming wordt verholpen.

Symptomen

Pijn, die met name optreedt bij eindstandige bewegingen van de enkel. Ook kunnen ze de beweging beperken doordat weefsels beknellen.

Diagnose

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door gerichte vragen over de klachten en een onderzoek van de enkel. Daarnaast wordt er een röntgenfoto gemaakt. Indien een röntgenfoto niet voldoende informatie geeft kan er aanvullend een MRI scan of een CT scan worden verricht.

‍Behandeling algemeen

Tijdens een kijkoperatie kan dit weefsel (weke delen of bot) weggenomen worden waardoor de inklemming wordt verholpen.

Voor bepaalde aandoeningen van de enkel, kan de orthopedisch chirurg een kijkoperatie (arthroscopie) adviseren als niet-operatieve behandeling onvoldoende effectief blijkt te zijn. Tijdens een kijkoperatie wordt niet alleen in het gewricht gekeken, maar kan ook direct een eventuele afwijking worden behandeld.

Kraakbeendefecten (osteochondrale letsels) van de enkel

Kraakbeendefecten (osteochondrale letsels) van een of meerdere botdelen van de enkel (kuitbeen, scheenbeen, sprongbeen). Deze kunnen ontstaan door slijtage en/of (sport)letsel, maar een kraakbeendefect kan ook spontaan ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak.

Symptomen

Bij kraakbeenpathologie voelt de enkel pijnlijk, instabiel, is dik, schiet ‘op slot’ of kraakt pijnlijk en hoorbaar. Kraakbeen kan zich in principe niet volledig herstellen, doordat er geen bloedvaten of zenuwen in zitten. Hierdoor is kraakbeenschade pas voelbaar als het weefsel er omheen geïrriteerd raakt. Er kan een klein stukje kraakbeen lokaal kapot zijn of het kraakbeen kan over het hele oppervlak meer of minder beschadigd zijn.

Diagnose

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door gerichte vragen over de klachten en een onderzoek van de enkel. Daarnaast wordt er een röntgenfoto gemaakt. Indien een röntgenfoto niet voldoende informatie geeft kan er aanvullend een MRI scan of een CT scan worden verricht.

‍Behandeling algemeen

Tijdens een kijkoperatie kan een kraakbeendefect worden behandeld door het defect ‘op te boren’. Eerst worden bij deze techniek losse kraakbeenstukjes en beschadigd kraakbeen verwijderd. Dan worden met een dun boortje gaatjes gemaakt in de botlaag onder het kraakbeen. Beenmergcellen die littekenkraakbeen kunnen aanmaken gaan nu de gaatjes in het kraakbeen opvullen. Daarmee wordt herstel van het kraakbeen gestimuleerd.

In het geval het kraakbeendefect een groot los fragment betreft kan het defect ook worden schoongemaakt en daarna het fragment worden gefixeerd met een klein schroefje.

Voor bepaalde aandoeningen van de enkel, kan de orthopedisch chirurg een kijkoperatie (arthroscopie) adviseren als niet-operatieve behandeling onvoldoende effectief blijkt te zijn. Tijdens een kijkoperatie wordt niet alleen in het gewricht gekeken, maar kan ook direct een eventuele afwijking worden behandeld.

Gewrichtsmuis

Een gewrichtsmuis is een los stukje bot of kraakbeen. Dit kan ontstaan een kraakbeendefect zoals eerder beschreven, maar wordt ook vaak veroorzaakt door een botbreuk of zwaar ongeval van de enkel, waardoor een los stukje bot in de enkel terecht komt.

Symptomen

Dit los stukje kan dan pijnklachten veroorzaken en de enkel ‘op slot’ zetten.

Diagnose

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door gerichte vragen over de klachten en een onderzoek van de enkel. Daarnaast wordt er een röntgenfoto gemaakt. Indien een röntgenfoto niet voldoende informatie geeft kan er aanvullend een MRI scan of een CT scan worden verricht.

‍Behandeling 

Tijdens de kijkoperatie wordt dit losse fragment verwijderd. 

Voor bepaalde aandoeningen van de enkel, kan de orthopedisch chirurg een kijkoperatie (arthroscopie) adviseren als niet-operatieve behandeling onvoldoende effectief blijkt te zijn. Tijdens een kijkoperatie wordt niet alleen in het gewricht gekeken, maar kan ook direct een eventuele afwijking worden behandeld.

Haglundse exostose

De Haglundse exostose, waarbij er klachten zijn ter hoogte van de aanhechting van de achillespees. Een exostose is een botuitsteeksel. Door druk op een bot kan terplaatse van die druk het bot verdikken en een uitsteeksel (exostose) ontstaan.

Als door druk op het hielbeen aan de achterzijde bij de aanhechting van de achillespees zo'n uitsteeksel ontstaat wordt dat een Haglundse exostose genoemd. Meestal is de oorzaak een verhoogde druk door (sport)schoenen. Er kan een slijmbeursje ontstaan tussen het botuitsteeksel en de achillespees. Dit slijmbeursje kan op zijn beurt ook weer ontsteken door de wrijving.

Symptomen

De exostose zorgt voor een een pijnlijke, harde en soms rode zwelling ontstaan aan de achterzijde van het hielbeen, aan de buitenzijde van de aanhechting van de achillespees.

Diagnose

De uiteindelijke diagnose wordt gesteld door gerichte vragen over de klachten en een onderzoek van de enkel. Daarnaast wordt er een röntgenfoto gemaakt. Indien een röntgenfoto niet voldoende informatie geeft kan er aanvullend een MRI scan of een CT scan worden verricht.

‍Behandeling algemeen

Tijdens een kijkoperatie kan dit botuitsteeksel weggenomen worden. Ook wordt de slijmbeurs tussen de achillespees en het hielbeen weggenomen en wordt de achillespees geïnspecteerd. Meestal is de achillespees zelf ook iets aangedaan en kan deze tijdens de operatie ook worden schoongemaakt. Echter , indien op de onderzoeken (NMR) blijkt dat de achillespees teveel is aangetast, dient aan een open procedure te worden gedacht.

Artrose

Forse slijtage van het enkelgewricht

‍Behandeling 

Via de kijkoperatie wordt dan het overgebleven kraakbeen verwijderd en wordt het bot ruw gemaakt om te zorgen dat het bot van het scheenbeen aan het bot van het sprongbeen kan vastgroeien. Er worden meestal twee schroeven ingebracht om de botten aan elkaar vast te maken. Deze ingreep duurt langer dan de eerder genoemde ingrepen.

Er wordt wel individueel bekeken of de artrose van uw enkel via kijkoperatie dan wel via open procedure kan worden vastgezet.

Voor bepaalde aandoeningen van de enkel, kan de orthopedisch chirurg een kijkoperatie (arthroscopie) adviseren als niet-operatieve behandeling onvoldoende effectief blijkt te zijn. Tijdens een kijkoperatie wordt niet alleen in het gewricht gekeken, maar kan ook direct een eventuele afwijking worden behandeld.

Instabiliteit van de enkel

Bij het omzwikken of verstuiken van de enkel kunnen de enkelbanden uitrekken of inscheuren.

Bij een enkelverstuiking wordt de enkel vaak direct dik en blauw en is deze erg pijnlijk. Meestal kan een enkel hierna met rust (eventueel tijdelijk gips en/of een enkelbrace) en kinetherapie goed herstellen. Als een enkelverzwikking vaker voorkomt kunnen klachten blijven bestaan, omdat de enkelbanden niet goed zijn genezen. Hierdoor kan ook kraakbeen van het gewricht beschadigen.

Symptomen

  • zwelling
  • pijn
  • Veelvuldig verzwikken van de instabiele enkel

Diagnose

De enkelspecialist van de associatie orthopedie in Sint Trudo stelt de diagnose enkelinstabiliteit aan de hand van de klachten van de patiënt en op basis van lichamelijk onderzoek. Ook wordt er beeldvorming gedaan om uit te sluiten dat er geen breuk in de enkel zit, om te zien of het kraakbeen is beschadigd en welke banden er zijn beschadigd. Dit gebeurt meestal middels een standaard röntgenfoto en/of een MRI scan.

Behandelingen

  • Conservatieve behandeling enkel instabiliteit
  • Operatieve behandeling enkel instabiliteit
  • Arthroscopie van de enkel

Orthopedische chirurgen gespecialiseerd in enkelletsels

dr. Daniël Janssen

dr. Daniël Janssen

orthopedisch chirurg
dr. Garcia Barrado Fernando

dr. Fernando Garcia Barrado

orthopedisch chirurg
dr. Annelies Moermans

dr. Annelies Moermans

orthopedisch chirurg

Onderzoeken

De diagnose wordt gesteld op verschillende manieren:

  • uitgebreide bevraging naar de problemen en hoe ze al dan niet zouden kunnen zijn ontstaan.
  • klinisch onderzoek waarbij dus ook vooral de vorm van de voet (platvoet / holvoet / spreidvoet / doorgezakte voet) de basis van het probleem kunnen vormen.
  • gewone radiografie van de voet wordt bijna altijd “staande” aangevraagd en geeft al zeer veel informatie. Het is dan ook vaak interessant om dit onderzoek op. voorhand al (via je huisarts of ons secretariaat) aan te vragen vooraleer je de eerste keer op raadpleging komt.

Na uitgebreide bevraging en klinisch onderzoek is soms nog een extra onderzoek (meestal een specifieke scan) nodig voor bepalen van de behandeling.

Behandelingen

Operatieve behandeling enkel instabiliteit

Voor een stabiliserende enkelband operatie wordt gekozen wanneer er sprake is van blijvende instabiliteitsklachten ondanks een adequate niet operatieve behandeling. Bij een operatieve behandeling kan gebruik gemaakt worden van verschillende operatiemethoden. De keuze van de juiste operatiemethode hangt onder andere af van de kwaliteit van de uitgerekte enkelband.

Standaard procedure

Bij een enkelinstabiliteit met goed weefsel wordt de standaardprocedure verricht. Hierbij wordt een incisie over de buitenenkel naar voren gemaakt. De enkelband wordt vrijgelegd, doorgenomen en met een anker (klein schroefje waar stevige hechtingen uit komen) weer terug gehecht op de buitenenkel, zodat deze weer korter en steviger is. Hierna wordt het stevige kapsel dat over de gehele enkel loopt (het retinaculum) vrijgelegd en over de enkelband heen gehecht voor extra stabiliteit. De wond wordt gehecht met oplosbare hechtingen.

Aanvullende procedures

Tijdens de operatie kan de orthopedisch chirurg pas echt goed zien of het weefsel van de enkelband stevig genoeg is om te hechten. Soms is er onvoldoende sterk weefsel en wordt ervoor gekozen om gebruik te maken van een internal brace. Dat is een soort veterband die de arts als een nieuwe enkelband met twee ankers kan vastmaken op de plekken waar normaal de enkelband vast zit. De nabehandeling verandert niet als er een van deze aanvullende procedures is verricht.

Soms wordt er in dezelfde zitting ook een kijkoperatie van de enkel verricht als er bijvoorbeeld ook sprake is van kraakbeenschade dat behandeld moet worden.

Nabehandeling

De enkel wordt enige tijd met gips en een walker geïmmobiliseerd om de enkelbanden te laten genezen. Deze moet zes weken aanblijven zowel dag als nacht. De eerste twee weken mag je niet belasten en moet je met krukken lopen. Daarna mag je zonder krukken lopen. Na zes weken moet je nog eens zes weken de hele dag een enkelbrace dragen. Het eerste jaar na de operatie mag je niet sporten zonder brace. Bij intensievere sporten zoals o.a. voetbal/basketbal/volleybal/hockey wordt geadviseerd nog langer met de brace te sporten.

‍Conservatieve behandeling enkel instabiliteit

Om enkelinstabiliteit te behandelen kan er voor verschillende behandelmethoden worden gekozen. In eerste instantie wordt er meestal gekozen voor een niet-operatieve behandeling om de stabiliteit van de enkel te vergroten. Hierbij wordt met een kinesist een intensief oefenschema gemaakt om de enkel stabiliteit te trainen en met name om de aansturing van de spieren rondom de enkel te verbeteren. Dit wordt ook wel het verbeteren van de propriocepsis genoemd. Deze intensieve oefentherapie wordt meestal in combinatie gedaan met het dragen van een brace.

‍Arthroscopie van de enkel

Voor bepaalde aandoeningen van de enkel, kan de orthopedisch chirurg een kijkoperatie (arthroscopie) adviseren als niet-operatieve behandeling onvoldoende effectief blijkt te zijn. Tijdens een kijkoperatie wordt niet alleen in het gewricht gekeken, maar kan ook direct een eventuele afwijking worden behandeld.

Een kijkoperatie van de enkel duurt ongeveer 30 minuten tot 1 uur en vindt plaats onder volledige narcose (diepe slaap) of met een ruggenprik. Bij de operatie worden twee kleine sneetjes in de huid aan de voorzijde of achterzijde van de enkel gemaakt. Door de eerste wordt een (camera) arthroscoop in het enkelgewricht gebracht. Deze geeft een beeld van het enkelgewricht op een monitor in de operatiekamer. Het gewricht wordt voortdurend gespoeld met een zoutwateroplossing. Daardoor zet de enkel wat uit en kan een duidelijker beeld worden verkregen. Voor een nog helderder beeld wordt het enkelgewricht ‘bloedleeg’ gehouden met een opgepompte bloeddrukband om het bovenbeen. Door de tweede huidopening kunnen verschillende instrumenten worden ingebracht voor de ingreep.

Voordelen van een kijkoperatie

- De ingreep is veilig, het risico op complicaties is veel kleiner dan bij een ‘open’ operatie.

- Bij een kijkoperatie kan er beter zicht op het volledige enkelgewricht worden behaald dan bij een ‘open’ operatie. Hierdoor is het ook mogelijk om een beschadiging die niet was voorspeld direct te behandelen.

- Een kijkoperatie is veel minder belastend dan een ‘open’ operatie. De spieren rondom de enkel hoeven niet te worden losgemaakt en terug gehecht. Omliggende weefsels worden ook minder beschadigd. Hierdoor is het herstel vlotter dan bij een ‘open’ procedure.

Nabehandeling

De meeste kijkoperaties worden in dagbehandeling uitgevoerd. Men kan dus dezelfde dag weer naar huis. Omdat een kijkoperatie minder belastend is voor de enkel dan een ‘open’ ingreep kan het herstel vlot en functioneel verlopen om snel voldoende te herstellen om de dagelijkse bezigheden weer op te pakken.

Bij het vastzetten van het enkelgewricht (artrodese) in verband met artrose is de nabehandeling wel anders dan na andere kijkoperaties aan de enkel. Na het vastzetten van de enkel wordt de enkel 3 maanden met gips en/of een walker boot nabehandeld om de botten aan elkaar te laten groeien. Elke ingreep blijft echter uniek, dus ook het herstel verschilt per patiënt.